Inschrijven

Inschrijfformulier - De ZOED Boerhaavewijk

Wij heten u van harte welkom bij De ZOED Boerhaavewijk!

• Ik wil me inschrijven bij Boerhaavewijk Apotheek*
  • Ja
  • Nee
• Naam*
  Voornaam Achternaam
• Geslacht*
  • Man
  • Vrouw
• Geboortedatum*
  Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

  Maand123456789101112

  Jaar202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920
• Gezinsleden

  Voornaam	Achternaam	Geboortedatum (DD-MM-JJJJ)	Emailadres

  Klik rechts op het plusje als u meer gezinsleden wilt toevoegen.
• Adres*
  Straat + huisnummer Stad Postcode
• Telefoonnummer*
• Email*
• BSN nummer*
• Huisarts*
• Apotheek*
• Vorige apotheek*
  We nemen contact op met uw vorige apotheek om de overschrijving in orde te maken.
• Wilt u dat wij uw dossier opvragen bij uw vorige apotheek?*
  • Ja
  • Nee
  Voor een goede overdracht is het belangrijk dat u hier toestemming voor geeft.
• Wilt u uw medicijnen standaard bezorgd krijgen?*
  • Ja
  • Nee
  Wij bezorgen (gratis) in het postcodegebied 2033 t/m 2037
• Geeft u de Boerhaavewijk Apotheek toestemming om uw medicijnen door de brievenbus te bezorgen?*
  • Ja
  • Nee
  In verband met de veiligheid dienen wij rekening te houden met een aantal voorwaarden: - Er mag geen gevaar zijn dat kleine kinderen of huisdieren bij de bezorgde geneesmiddelen kunnen komen. -In verband met vochtigheid en toegankelijkheid voor anderen dient de brievenbus afsluitbaar en weersbestendig te zijn. *Boerhaavewijk Apotheek heeft een nauw samenwerkingsverband met Schalkwijk Apotheek en Apotheek Molenwijk. Deze toestemming geldt daarom ook voor de andere twee apotheken.
• Wilt u gebruik maken van de automatische herhaalservice?*
  • Ja
  • Nee
  Deze service is bedoeld voor medicijnen die u elke dag in dezelfde dosering gebruikt. Zie voor meer informatie onder het kopje: Recepten - Automatische herhaalservice
• Wilt u uw medicijnen geleverd krijgen middels een medicijnrol?*
  • Ja
  • Nee
  Zie voor meer informatie onder het kopje: Zorg op Maat - Levering in medicijnrol
• Opmerkingen:
• Name
  Dit veld is bedoeld voor validatie en moet ongewijzigd blijven.