Inschrijfformulier - De ZOED Boerhaavewijk Wij heten u van harte welkom bij De ZOED Boerhaavewijk! Ik wil me inschrijven bij Boerhaavewijk Apotheek*JaNeeIk wil me inschrijven bij Huisartsenpraktijk V.S. Puite*JaNeeNaam* Voornaam Achternaam Geslacht*ManVrouwGeboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar20202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920GezinsledenVoornaamAchternaamGeboortedatum (DD-MM-JJJJ)Emailadres Klik rechts op het plusje als u meer gezinsleden wilt toevoegen.Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer*Email* Huisarts*Vorige huisarts*Wilt u dat wij uw dossier opvragen bij uw vorige huisarts?*JaNeeVoor een goede overdracht is het belangrijk dat u hier toestemming voor geeft.Apotheek*Vorige apotheek*We nemen contact op met uw vorige apotheek om de overschrijving in orde te maken.Wilt u dat wij uw dossier opvragen bij uw vorige apotheek?*JaNeeVoor een goede overdracht is het belangrijk dat u hier toestemming voor geeft.Wilt u uw medicijnen standaard bezorgd krijgen?*JaNeeWij bezorgen (gratis) in het postcodegebied 2033 t/m 2037Geeft u de Boerhaavewijk Apotheek toestemming om uw medicijnen door de brievenbus te bezorgen?*JaNeeIn verband met de veiligheid dienen wij rekening te houden met een aantal voorwaarden: - Er mag geen gevaar zijn dat kleine kinderen of huisdieren bij de bezorgde geneesmiddelen kunnen komen. -In verband met vochtigheid en toegankelijkheid voor anderen dient de brievenbus afsluitbaar en weersbestendig te zijn. *Boerhaavewijk Apotheek heeft een nauw samenwerkingsverband met Schalkwijk Apotheek en Apotheek Molenwijk. Deze toestemming geldt daarom ook voor de andere twee apotheken.Wilt u gebruik maken van de automatische herhaalservice?*JaNeeDeze service is bedoeld voor medicijnen die u elke dag in dezelfde dosering gebruikt. Zie voor meer informatie onder het kopje: Recepten - Automatische herhaalserviceWilt u uw medicijnen geleverd krijgen middels een medicijnrol?*JaNeeZie voor meer informatie onder het kopje: Zorg op Maat - Levering in medicijnrolOpmerkingen:NameDit veld is bedoeld voor validatie en moet ongewijzigd blijven.
