Inschrijfformulier Wij heten u van harte welkom bij de Boerhaavewijk Apotheek! Naam* Voornaam Achternaam Geslacht* Man Vrouw Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920GezinsledenVoornaamAchternaamGeboortedatum (DD-MM-JJJJ)Emailadres Klik rechts op het plusje als u meer gezinsleden wilt toevoegen.Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer*Email* Huisarts (naam en plaats)* Vorige apotheek* We nemen contact op met uw vorige apotheek om de overschrijving in orde te maken.Wilt u uw medicijnen standaard bezorgd krijgen?* Ja Nee Geeft u toestemming om uw medicijnen door de brievenbus te bezorgen?* Ja Nee In verband met de veiligheid dienen wij rekening te houden met een aantal voorwaarden: - Er mag geen gevaar zijn dat kleine kinderen of huisdieren bij de bezorgde geneesmiddelen kunnen komen. -In verband met vochtigheid en toegankelijkheid voor anderen dient de brievenbus afsluitbaar en weersbestendig te zijn. *Boerhaavewijk Apotheek heeft een nauw samenwerkingsverband met Schalkwijk Apotheek en Apotheek Molenwijk. Deze toestemming geldt daarom ook voor de andere twee apotheken.Wilt u gebruik maken van de automatische herhaalservice?* Ja Nee Zo ja, voor welke medicijnen? Wilt u uw medicijnen geleverd krijgen in een medicijnrol?* Ja Nee Geeft u toestemming voor het delen van uw medische gegevens via LSP (Landelijk Schakel Punt)?* Ja Nee Wilt u dat wij uw dossier opvragen bij uw vorige apotheek?* Ja Nee Opmerkingen:CAPTCHACommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Wij heten u van harte welkom bij de Boerhaavewijk Apotheek!
